生殖器疱疹

流行病学：

    1.传染源  为GH患者和携带者或HSV-2隐性感染者。

    2.传播途径

    (1)性接触：HSV-2主要经性交传染，包括正常性交和异常性交方式。

    (2)间接接触：分为一般性间接接触和医源性间接接触两种方式。

    (3)垂直传播：患病孕妇可经胎盘感染其胎儿，造成先天性感染。与患病母亲的生活密切接触也可造成婴儿感染。

    3.高危人群  低经济收入、低文化程度、贫困、卖淫、嫖娼及性乱者HSV-2血清感染率较高。城市高于乡村，发展中国家高于发达国家。15～35岁为GH的高发年龄，女性患者多于男性。多性伴、初次性交年龄提前、性活动年限延长、同性恋、异常性交方式、长期无保护的性活动等是GH发生的独立危险因素。既往有生殖器感染或STD如淋病、梅毒、阴道炎、盆腔炎、衣原体感染等病史与HSV-2感染有密切关系。

    4.流行状况  近十几年来，GH患病人数迅速上升，西方发达国家尤其明显，是仅次于NGU和淋病而居第三位的STD。据统计，美国近年来每年约有30万～50万新病例发生，估计累计患病人数为3000万例。WHO估计，全球每年新发GH病例为2000万，位居STD的第四位。在大学生中，GH发病率可能比淋病高10倍。现代研究发现，GH引起的生殖器溃疡非常普遍，约占STD中男性生殖器溃疡的一半。

    据我国26个性病监测点统计，1994年报告477例。1997年的发病率有所增加，其中在贵州、四川、湖南、河南、云南和陕西，其发病率超过了梅毒。由于许多有症状的GH病人不一定去医院就诊，而无症状性HSV-2感染又十分常见，加上许多医生尤其是开业医生不报病或漏报，所以确切估计目前我国GH的流行情况较为困难。

病因：病原体：是单纯疱疹病毒(herpes simplex virus，HSV)。HSV是疱疹病毒的一种，为较大的DNA病毒，其直径为150～200nm。中心球状区为双股DNA构成的核心，外面被覆由162个壳微粒排列成的立体对称的20面体，周围有含类脂质的包膜。

    HSV可分为两种抗原型，即HSV-1和HSV-2型。HSV-l型感染99%以上发生于口、咽、鼻、眼及皮肤等部位，而HSV-2型感染则常见于GH。据统计，GH病原体的90%为HSV-2，10%为HSV-1。两者在许多方面不同，其相异点见表1。

    HSV耐冷怕热，在50～52℃水中可迅速灭活，4℃时可存活数周，-70℃时可存活数月之久。但在干燥环境中，温度虽高也可使其存活时间延长。HSV对常用的消毒剂敏感，0.5%甲醛溶液、l%来苏水溶液或肥皂水等均可使其灭活。

发病机制：HSV存在于GH病人和病毒携带者的皮肤、黏膜的分泌物、唾液和粪便中。它经呼吸道、口腔、生殖器的黏膜和破损的皮肤处侵入人体，在入口处生长繁殖，后经血液或神经通路播散，引起原发性单纯疱疹的损害。若发生于口、鼻及眼周围者，即为口唇疱疹，而发生于生殖器部位者，即为GH。部分呈无症状的隐性感染状态。

    当原发性单纯疱疹的病变消退以后，HSV并未消除，而是潜伏于人体的黏膜、血液和感觉神经节内，在GH，HSV常潜伏于骶神经节内，并经唾液、血液和黏膜分泌物排毒。由于神经细胞缺乏病毒繁殖所需的特异性转录酶，因而HSV在神经细胞内保持静止状态。一旦机体抵抗力降低，在某些诱因如发热、受凉、日晒、情绪激动、消化不良、月经、机械刺激或放射线照射等因素的作用下，使潜伏状态的HSV激活，从后根神经节中释放出来而引起复发性单纯疱疹。

    在原发性感染后4～5天，体内可产生针对HSV的中和抗体和补体结合抗体，使复发性单纯疱疹的病情减轻，并不发生病毒血症，但不能制止其复发。单纯疱疹的复发与细胞免疫功能降低有密切关系。

临床表现：

    1.原发性GH

    (1)潜伏期：为2～7天，常为3～5天。

    (2)好发部位：男性多发生于龟头、冠状沟、尿道口、阴茎体及阴囊。女性好发于外阴、阴道及宫颈。两性均可见于肛周、大腿及臀部。

    (3)皮损形态及演变：患处先有烧灼感，随即出现多个群集的红色斑丘疹，并迅速变成小水疱。疱液起初清亮，以后渐变为脓性。水疱易破溃，形成糜烂或浅溃疡，伴明显疼痛。之后结痂而愈，病程约2～4周。

    (4)全身症状：发病前或发病时可有全身症状，如发热、头痛、全身不适、颈项强直和骶2～4段感觉异常，或有排尿困难和白带增多。几乎所有患者均可伴腹股沟淋巴结肿大及压痛。

    2.复发性GH

    约在原发性GH痊愈后1～4个月发生。首次HSV-2感染后1年内近60%的患者复发，第1年内可复发4～6次，以后复发次数减少。eves等发现在生殖器感染者中，HSV-1感染者复发率为14%，而HSV-2感染者则有60%复发。

    复发性GH患者可有上述激发因素，或有前驱症状，全身症状较轻，复发部位多在原处，病程也较短，皮损约经10天左右即消退。由于病损反复发作，难以控制，患者易出现精神负担和性功能障碍，甚至发生抑郁症等。但其损害与原发性者甚为相似。

    3.特殊型GH

    (1)男性同性恋者GH：本病仅次于淋球菌引起的肛门直肠炎。有人从62例有肛门直肠症状但淋球菌检查阴性的男性同性恋者中，29%检出了HSV-2。临床表现多为严重的肛门、直肠疼痛，其他症状为便秘、肛门内有分泌物、里急后重和发热等。部分病人肛周有水疱或溃疡。

    (2)孕妇和新生儿GH：孕妇患GH后，其后果严重。对妊娠GH患者HSV-2携带者来说，最重要的是传染给新生儿。当产道内存在HSV-2时，可有40%～60%的新生儿遭受感染，感染严重者可致死亡。

    在妊娠早期，患GH的孕妇可影响胎儿，导致流产或死胎。新生儿的先天性感染，出生时可出现带状分布的疱疹、癫痫发作、出血倾向与肝脾肿大。如通过产道感染或胎膜早破而发生逆行感染时，轻者出生后数日至数周可无临床症状，早期可仅有吃奶较差、兴奋，以后可发生病毒血症或疱疹性脑炎，重者发生播散性HSV感染，可出现高热、呼吸困难、出血及中枢神经系统病变，预后不良。

    因此，妊娠足月患GH者，如时间允许，应每周从阴道及子宫颈取材，检查有无病毒感染，若细胞学或病毒培养阳性而羊膜尚完整，或破裂后不足6h，建议剖宫产，以避免胎儿经阴道分娩而发生新生儿HSV感染。

    HSV-2感染与宫颈癌：有证据表明，生殖器HSV-2感染可能与宫颈癌的发生有关。血清流行病学检查发现，宫颈癌患者血清中抗HSV-2抗体较对照组妇女明显增高。Nahmias等发现，GH患者发生宫颈非典型增生者为对照组的2倍，而发生原位癌者则为对照组的8倍。近年来研究证明，患侵袭性宫颈癌和癌前期病变的妇女宫颈脱落细胞中,HSV-2抗原阳性率明显高于对照组，这种HSV-2抗原位于肿瘤细胞的胞质内，提示为肿瘤细胞表达的病毒抗原。有人发现，宫颈有高度非典型增生、原位癌及鳞状细胞癌者的活检组织中，用间接免疫荧光染色可发现其中的HSV-2抗原。应用DNA-RNA原位杂交技术在宫颈癌和癌前期组织中67%可发现HSV-2特异性mRNA。Frenkel等在宫颈癌组织中检出HSV-2的DNA。还有作者从手术切除后经放射的宫颈癌病变组织中分离出了HSV-2。

    HSV-2感染与HIV感染  与其他生殖器溃疡性疾病一样，GH增加了HIV感染的危险性。HSV感染是HIV感染的辅助因子。在HIV感染者尤其是HIV感染的同性恋者中，HSV-2感染率更高，且GH的并发症多而严重。在AIDS患者中，耐阿昔洛韦(无环鸟苷)的HSV毒株感染多见。

鉴别诊断：GH须与下列疾病相鉴别。

    1.固定型药疹  有药物过敏史，发疹前有用药史，每次发病位固定且不限于外阴部，其他的皮肤、黏膜交界处也有损害，皮损主要为暗红斑上有厚壁水疱或大疱。

    2.Behcet综合征  可首先出现口腔或外生殖器溃疡，针刺试验阳性，以后可伴虹膜睫状体炎及四肢结节性红斑。

    3.梅毒硬下疳  潜伏期2～4周，局部硬结、溃疡，无自觉症状，苍白螺旋体和梅毒血清反应阳性。

    4.软下疳  发病前2～5天有性乱史，损害为外阴部溃疡，基底软，伴疼痛与触痛，单侧腹股沟淋巴结肿大、触痛，可形成溃疡并排脓，可检出Ducrey嗜血杆菌。

治疗：对GH目前尚无满意疗法，且难以防止其复发。

    1.一般疗法  患者应避免性生活，或采取屏障避孕措施，以防传染他人。

    2.病原疗法

    (1)阿昔洛韦(无环鸟苷)：可选择性地抑制病毒复制，减少新损害的发生，减轻疼痛，缩短创面愈合及排毒时间。对原发性或初次发作的GH，0.2g，口服，5次/d，连用7～10天；对复发性GH，0.2g，口服，5次/d，连用5天，或0.4g，口服，3次/d，连用5天，或0.8g，口服，2次/d，连用5天。轻症患者1～1.6g/d，分5次口服，连用5～7天；重症病人15mg/(kg·d)，静注，连用5～7天。脱水和肾功能不全者慎用。近年来， 伐昔洛韦(万乃洛韦)、泛昔洛韦(famciclorvir)等阿昔洛韦(ACV)的衍生物也用于本病的治疗。

    (2)膦甲酸钠：对有TK基因缺陷的耐ACV病毒感染者，可用膦甲酸钠40mg/kg，静注，每8小时1次，至痊愈。

    (3)利巴韦林(三氮唑核苷)：0.6～0.8g/d，口服或肌注，连用5～7天。

    (4)α、β及γ-干扰素(α、β、γ-IFN)：100万u/d，共5～7天。

    (5)聚肌胞 2～4ml，肌注，隔天1次，连用5～7天。

    (6)阿糖胞苷(cytarabine)等也可用。

    3.免疫疗法  Straus等采用gD-2疫苗接种，即重组HSV-2在CHO细胞表达的糖蛋白D，诱导的抗原特异性中和抗体相当于或超过GH患者产生的水平。100µg/次，2个月后重复1次，与对照组相比，复发次数明显减少，对减轻症状和预防感染也有效。

    4.局部疗法  应注意保护创面，保持清洁、干燥，防止继发细菌感染。5%阿昔洛韦(ACV)软膏或乳剂、α或β干扰素乳剂或凝胶、1%甲紫(龙胆紫)溶液、3%四环素软膏或25%氧化锌油剂等均可使用。

    5.对症疗法  如继发细菌感染，应酌用抗生素。若疼痛剧烈时可予以止痛剂。

    6.性伴侣的处理  由于大多数性伴侣可能已经感染HSV，因此他们也应接受检查，必要时予以治疗。

    7.中医疗法

    (1)湿热下注型：

    治法：清热利湿，兼以解毒。

    方药：龙胆泻肝汤加减

    (2)肝肾亏损型：

    治法：清热化湿，养肝滋肾。

    方药：知柏地黄丸合萆薢渗湿汤加减。

预后：对GH目前尚无满意疗法，且难以防止其复发。

预防：

    1.避免与GH患者和HSV-2携带者发生性关系，安全套也是有效的预防措施。

    2.妊娠患者应终止妊娠，若不能终止者应在胎膜破裂前6h剖宫产。

    3.怀疑为HSV感染的新生儿应以碘苷(疱疹净)滴眼液点眼。

    4.ACV并IFN有一定的预防作用，可用于预防性治疗。

    5.抗HSV疫苗对预防HSV感染有明显效果，不但可诱发抗体产生，而且有激活T₃，T₄，T₁₁和NK细胞的作用。目前正在试用中，预计不久可问世。